SaludPublicaEUNACOM

Que es el GES/AUGE

Las Garantias Explicitas en Salud (GES), originalmente llamadas AUGE (Acceso Universal con Garantias Explicitas), son un sistema de cobertura sanitaria establecido por la Ley 19.966 de 2004. Definen un conjunto de condiciones de salud para las cuales el Estado garantiza acceso, oportunidad, proteccion financiera y calidad, tanto para beneficiarios de FONASA como de ISAPREs.

Origen Historico

La reforma de salud de Chile en los anos 2000 identifico que existian grandes inequidades en el acceso a la atencion de salud. Personas con las mismas enfermedades recibian tratamientos muy diferentes segun su capacidad economica o su ubicacion geografica. La respuesta fue crear un sistema de garantias explicitas que obligara tanto al sector publico como al privado a cumplir estandares minimos.

El GES comenzo en 2005 con 25 patologias y fue ampliandose progresivamente: 40 patologias en 2006, 56 en 2007, 66 en 2008, 69 en 2010, 80 en 2013, y actualmente son 85 patologias las incluidas en el listado vigente.

Marco Legal

  • Ley 19.966 (2004): establece el regimen de garantias en salud.
  • Decreto Supremo: el listado de patologias y sus garantias se actualiza por decreto del MINSAL.
  • Superintendencia de Salud: fiscaliza el cumplimiento de las garantias tanto en FONASA como en ISAPREs.
  • Guias clinicas: el MINSAL publica guias clinicas GES que definen el diagnostico, tratamiento y seguimiento de cada patologia.

Como Funciona

Cuando un paciente presenta una condicion incluida en el GES, se activa un flujo garantizado:

  1. El medico sospecha o confirma una patologia GES.
  2. Se notifica al seguro (FONASA o ISAPRE) para activar la garantia.
  3. Se inicia el cronometro de la garantia de oportunidad: hay plazos maximos para confirmacion diagnostica y para inicio de tratamiento.
  4. Si el prestador de la red no puede cumplir el plazo, debe derivar al paciente a un prestador que si pueda (incluso privado, con cargo al sistema).
  5. El copago del paciente esta topado segun su tramo (proteccion financiera).
  6. El tratamiento debe seguir la guia clinica GES (garantia de calidad).

A Quien Cubre

El GES cubre a todos los beneficiarios de FONASA y de ISAPREs, sin excepcion. No importa el tramo de FONASA ni el plan de ISAPRE: si la persona tiene una patologia GES, las 4 garantias aplican. Esto es un concepto clave para el EUNACOM: el GES es transversal al sistema.

Cuando No Se Cumple

Si la garantia de oportunidad no se cumple, el beneficiario puede reclamar ante la Superintendencia de Salud, que puede ordenar al prestador cumplir o derivar al paciente. Este es un mecanismo de exigibilidad legal que diferencia al GES de otras coberturas.